申请单位：_______________________________________________________单位地址：_______________________________________________________申请人姓名：_____________________________________________________联系电话：________________

申请单位：_______________________________________________________

单位地址：_______________________________________________________

申请人姓名：_____________________________________________________

联系电话：_______________________________________________________

经营场所：_______________________________________________________

经营范围：_______________________________________________________

所需证件：

1.单位法人/经营者身份证明复印件

2.营业执照副本复印件

3.食品经营许可证副本复印件

4.经营场所验收合格证书复印件

5.食品安全管理人员证书复印件

6.从业人员健康证明复印件

申请单位签章：____________________________日期：______________

注：本申请表须加盖公章，并附上所有所需证件的复印件。

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