个体户食品经营许可证申请表所需材料：1. 个体户营业执照原件；2. 经营场所的环境卫生检验报告；3. 从业人员体检报告；4. 经营食品的品种及来源证明；5. 企业法人或经营者的身份证明复印件。申请人信息：姓名：_______________________证件类型：___________________证件号码：___________________电话：_____________________

个体户食品经营许可证申请表

所需材料：

1. 个体户营业执照原件；

2. 经营场所的环境卫生检验报告；

3. 从业人员体检报告；

4. 经营食品的品种及来源证明；

5. 企业法人或经营者的身份证明复印件。

申请人信息：

姓名：_______________________

证件类型：___________________

证件号码：___________________

电话：_______________________

经营单位信息：

单位名称：___________________

单位地址：___________________

法定代表人或经营者：_________

联系电话：___________________

营业执照号码：_______________

经营场所卫生条件：

1. 网格布局是否合理：（是/否）

2. 营业场所是否有卫生许可证：（是/否）

3. 是否与住宅等混合使用：（是/否）

4. 设施是否完整：（是/否）

5. 是否有消毒设备和消毒证明：（是/否）

6. 垃圾处理是否符合要求：（是/否）

营业范围：

1. 食品名称及来源（如蔬菜、水果、肉类、禽类、乳制品等）：

2. 食品的贮存方式和期限：

3. 运输方式和期限：

4. 生产日期及有效期限：

5. 营养成分表：

申请人声明：

1. 以上材料均属实；

2. 应遵守有关食品卫生法规的规定；

3. 未发现违法违规行为。

申请人签字：__________________

日期：_________________________

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